台南市衛生局昨派員到成大醫院了解漂白水洗腎事件，
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，釐清責任歸屬後將依法處理。 記者鄭維真／攝影 分享 facebook 成大醫院血液透析室護理師差點使用漂白水為病患洗腎，
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，台南市衛生局昨派員前往調查，
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，發現一連串相關清潔員、護理師的「誤會與巧合」，
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，才致此事件，
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，已要求院方加強病人安全通報、人員教育訓練等，
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，衛生局說，
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，將向衛福部反映，
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，凡對病人生命安全會造成重大影響的醫療事件，
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，盼能強制通報。院方解釋，整起事件起因是一名護理師於五月廿四日要替病患洗腎，原本拿的透析藥水桶使用完畢，先放在走廊上，結果外包清潔人員看見地上有空瓶子，即拿來裝漂白水稀釋準備清潔，但未撕掉藥水標籤。未料，另名清潔員以為有人將藥水亂放，把瓶子放回藥水區，以致護理師誤拿漂白水替病患洗腎，幸好儀器偵測有異狀停機，才避免意外發生。 醫改會副執行長朱顯光指出，為了節省開銷，許多醫療院所將非醫療核心事務外包，但醫院不應以價格低廉為競標的唯一考量，更不能連監督管理責任，都一同外包出去。醫改會統計外包事務的三大投訴，前三名分別是，「亂丟醫療廢棄物」、「未確實保管及銷毀病歷，在路邊都能撿到病歷表」、「推床造成病患受傷或推錯病患」。醫院面對投訴時，大都將責任推卸給外包廠商，要求病患直接向廠商求償，醫院不願承擔外包事務所造成損害賠償責任。朱顯光認為，醫院選擇外包商時，競標考量應改以人員是否接受專業醫療訓練出發，且查明清楚過去有無出包狀況，不能以價格低廉為導向，因為外包廠商未必了解醫院運作模式。台南市衛生局醫事科長陳月英指出，該院洗腎室人員在事件發生時，未即時通報院方，僅做內部檢討改善，衛生局已督促成醫要求所有醫療人員加強病人安全通報觀念，並加強人員教育訓練，落實標準作業流程。衛生局將持續釐清有無違反醫療法等規定，若未依照各醫事專門職業法規執行業務，可處五萬元以上、廿五萬元以下罰鍰。醫學中心接連出包，通報機制是否出問題？南市衛生局表示，中央目前是採「免責」方式鼓勵醫院、診所等醫療機構自主通報，但可能發生未完整通報、無法確實改善的情況，因此會向衛福部反映訂定相關規定，凡對病人生命安全會造成重大影響的醫療事件盼能強制通報。，