花蓮慈濟醫院爆發護理人員把尿液誤當生理食鹽水的醫療疏失。 記者王燕華／攝影 分享 facebook 花蓮慈濟醫院爆發護理人員誤將尿液當成生理食鹽水施打的醫療疏失，
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，六十八歲的蔡姓病患十二天後死亡，
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，花蓮縣衛生局昨啟動行政調查。資深護理人員表示，
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，應將生理食鹽水拿到病床邊即抽即打，
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，才是最安全作法。蔡姓病患有長期肝硬化問題，
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，上月下旬例行性回診，
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，醫師認為肝指數偏高，收治住院觀察，安排打白蛋白，卻發生誤打事件，病患本月四日死亡。 為何會出現誤把尿液當生理食鹽水的離譜疏失？院方向家屬解釋，當時小夜班一名護理人員照顧一名心臟衰竭患者時，以針筒抽取尿袋中的尿液，暫置行動護理車上。因這名病患尿液顏色較淡，被另一名不知情護理人員誤以為是生理食鹽水，拿來使用，但馬上察覺，立即進行反抽，拔除及置換點滴管路，也依規定通報。蔡姓病患的媳婦昨天說，此事上月廿四日發生，家屬到卅日才由其他護理人員私下告知，隨後質問主治醫師，對方才承認，家屬從頭到尾被蒙在鼓裡。花蓮慈院未主動告知，還開出廿萬元要和解，誠意在哪裡？希望醫院深切檢討，不要再有受害者。院方昨表示，事發後，兩名護理人員隨即通報值班主治醫師，進行兩套血液培養，接著給予預防性抗生素，隔天凌晨上系統填寫異常通報單。至於沒有第一時間說明，是在作檢體培養，以便向家屬詳細說明可能之影響。後續檢體化驗結果都正常，院長室、護理部主管也都向家屬如實說明並道歉。院方說，家屬提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償，後來醫院再提慰問性補償，可惜家屬不接受。尊重對方，也同意第三方鑑定釐清因果關係。一名超過廿年臨床經驗的護理人員說，給藥前後經常需要用生理食鹽水沖洗管路，如先用針筒抽取再帶到病床邊，因針筒上沒標示，有可能誤用。最安全作法是，將小瓶生理食鹽水帶到病床邊，即抽即打，就不會有給錯藥的可能。，