台鐵普悠瑪翻覆，
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，行政院公布初步調查結果，
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，「只要任一環節能有效處置，
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，事故就不會發生」。圖／行政院提供 分享 facebook 行政院普悠瑪事故調查小組昨天召開第七次會議，
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，會後趕在行政院長賴清德今天赴立法院專案報告之前，
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，公布事故初步調查結果。調查小組並援引「起司理論」，指該事故涉及各層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施，以致憾事發生。十月廿一日，台鐵六四三二次普悠瑪列車在新馬站附近出軌，造成十八人死亡。 根據調查小組昨天公布的事故原因，包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監視系統未連線、列車未減速進入彎道、司機員於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常…等。調查小組還援引英國曼徹斯特大學教授James Reason，於一九九○年所提出的瑞士起司理論（Swiss Cheese Model），指當天只要每個層面的問題或異常當下能有效處置，該事故就不會發生。起司理論為國內外交通界普遍認同的理論，很多運輸事故調查都會引用，意指起司在發酵過程中，自然產生許多孔洞，當多片起司疊一起，每片起司的孔洞位置通常會不同，光線無法穿透，但在機率極低的情況下，有可能每片起司的孔洞剛好落在相同位置，光線就能穿透過去。放在普悠瑪列車事故來看，人員操作、作業程序、機械設備、組織管理和彎道環境各是一片起司，這次是因每個層面疏失孔洞出現連鎖效應，以致事故發生。反過來說，當時只要任何一層孔洞及時補起來，這十八條人命就不必斷送。每個環節都有問題，凸顯台鐵這塊百年大起司早已「千瘡百孔」。可能是台鐵長期縱容這些問題孔洞，才會讓這些各個層面的孔洞得以連成一線；也可能是每個環節孔洞逐年增加，孔洞遍布，當然致使連鎖效應出現的機會也跟著攀升。就算每個環節都有孔洞，當時只要列車及時停駛受檢，或讓旅客換車，憾事可能就不會發生。但台鐵卻選擇讓一列滿是問題的列車一路行駛。行政院這次特別成立事故調查小組，但花了逾月時間調查的初步結果，說穿了，多數未脫過去這段時間外界的質疑或討論。且對於最關鍵的為何每個環節都有狀況？該怎麼檢討改善、避免憾事再發生？行政疏失又該如何究責？過了月餘卻僅說「後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研提完整改善對策。」每個孔洞都是百年台鐵病因，如何盡速對症下藥把洞補起來，恐才是事故調查小組最重要的責任。，