醫院防災 強化設備安全才是上策

衛福部台北醫院13日凌晨惡火。 圖/聯合報系資料照片 分享 facebook 台北醫院大火,

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,疑似電動床或床墊的電氣短路引起。大家的矛頭都指向人為疏失及救災不利,

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,很少人去檢討硬體設施因缺乏安全裝置而引發火災。每當發生重大災害,

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,相關單位往往都是檢討人為疏失的部分,

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,追查失職人員的責任,

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,很少人會去檢討環境或設備的安全問題。要求人員不能犯錯以防止災害發生是不切實際的,

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,因為只要是人就會犯錯;如果機械設備在人犯錯時仍能維持安全的狀況,

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,達到本質安全的條件,

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,這是安全的最高目標。發生災害即時的應變與救災是必要的,但如果能事先做好安全防護的措施,讓災害不致發生才是上策。 二○○三年發生阿里山小火車翻覆事故,檢察官前往事故現場勘查後,發現是車務人員沒有將連結機車和客車車廂之間的貫通煞車系統「角旋塞」打開,導致煞車失靈以致下坡時車速過快,車廂撞上山壁,才會發生這起意外,造成重大死傷。鐵路專家歸結出三大疏失,指出林務局相關人員完全未依標準作業程序操作,既未依規定開啟角旋塞,開車前也未進行氣軔測試,才會釀成這起重大車禍,相關失職人員被以業務過失起訴;但如果火車的煞車系統不檢討改善,把失職人員撤換掉,難保新的一批人員不會犯同樣的錯,事故還是會重演。若一開始火車的煞車系統就有安全設計,在煞車系統異常時火車即無法發動,這起事故便不會發生。台北醫院的火警事故並非偶然,在檢討護理人員延誤通報及疏散救災不力的同時,更應從引發火災的電動床或床墊之安全性進行檢討,強化醫療院所環境及設施安全。檢討人為疏失、追查失職人員是無法根本解決問題的,必須從環境、設備本質安全化著手,才能真正確保安全。,

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